Поиск по сайту


Warning: array_slice() expects parameter 1 to be array, null given in /home/wu/wustemcells.ru/docs/modules/mod_ice_slider/helper.php on line 107

Информационный лист пациента

Персональная информация пациента.

Фамилия: *
Имя: *
Пол: *
мужской
женский
Дата рождения: *
Вес: *
кг
Рост: *
см
Род занятий: *

Контактные данные.

Email: *
Сотовый телефон: *
Домашний телефон:
Служебный телефон:
Номер факса:
Адрес
Страна: *
Город: *
Улица, дом, квартира: *
Почтовый индекс: *

Информация о: супруге / родителях / опекуне.

Фамилия:
Имя:
Пол:
мужской
женский
Отношение к пациенту:
Email:
Сотовый телефон:
Домашний телефон:
Служебный телефон:
Номер факса:
Адрес:

Медицинская информация пациента.

Диагностика и ее дата: *
Текущие симптомы и физические признаки: *
(Пожалуйста, опишите подробно все текущие симптомы: (сенсорные, двигательные, а также / речь / дыхание / питание / обмен веществ / психическое и эмоциональное состояние)
Принимаемые лекарства: *
Результаты анализов: *
(МРТ, КТ, рентген, ГРП и т.д.) Пожалуйста, укажите дату и наличие результатов по запросу.
(Пример: Сделано МРТ (18.07.2018) / файл (архив, фото, документ можно прикрепить к форме)

Результаты анализов крови: *
(Дата / доступность по запросу / результаты могут прилагаться отдельным документом).


Если что-либо из нижеперечисленного относится к вам то, пожалуйста, ответьте Да или Нет.

Сердечные заболевания: *
Гипертония: *
Диабет: *
Пневмония / расположенность к пневмонии / болезни легких: *
Эпилепсия: *
Повышенная чувствительность к препаратам или аллергии: *
Зависимость от ингалятора или установленный кардиостимулятор: *
Сложные органические функциональные нарушения: *
Злокачественные опухоли или нарушения свертывания крови: *
Иммунные заболевания: *
Операции шунтирования сердца: *
Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ, сифилис, гепатит A / B / C / D / Е, туберкулез, и т.п. *

Комментарии:
(Другие факты о вашем здоровье / предыдущих анализах и любая информация, которая, как вы думаете, может быть полезна для оценки вашего состояния нашими специалистами)
Как вы узнали о нас: *

* - обязательные поля
Кнопка станет активной после того, как вы заполните все обязательные поля